Anexo 4


	Padre adoptivo	Madre adoptiva
Nombre
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Educación
Estado de salud
Estado civil
Profesión Ingresos anuales

Antecedentes penales	SI/NO	SI/NO
Neto percibido
Numero de niños en el hogar
Ventajas para la crianza
Expectativas de la adopción
Fecha de la solicitud
En el reverso al formulario constan los siguientes puntos a tener en cuenta: 1. Este formulario deberá ser rellenado conforme a la verdad por las organizaciones de adopción autorizadas según la situación real de la familia. 2. En la columna Estado de salud, ha de constar conforme a la verdad si la persona ha sufrido alguna vez alguna enfermedad grave o contagiosa, alguna operación importante o ha tenido algún historial de alcoholismo o drogas. En caso de que sí se hayan producido alguno de estos casos, por favor realizar una explicación detallada. 3. En la columna Estado Civil, incluya la fecha de la boda, si ha habido matrimonios anteriores y cuántos, la causa del divorcio de cada matrimonio y las fechas de inicio y finalización de cada uno. 4. En la columna Número de niños en el Hogar, se ha de incluir los niños nacidos fuera del matrimonio actual y de los anteriores y niños adoptados. Si hay alguno, especificar edad y estado de salud. Si los niños tienen más de 10 años, se tendrá que incluir su opinión sobre el proyecto adoptivo de sus padres. No hace falta incluir a los hijos que hayan llegado a la edad adulta. 5. En la columna Antecedentes penales, si hay algún antecedente, detallar el incidente habido, la fecha y el castigo. Este formulario es usado únicamente por el CCAA para una verificación preliminar. Si hubiera alguna gran diferencia entre el contenido de la situación real de la familia y el de este formulario, prevalecerá lo primero.